Jak se zlepšilo čínské zdravotnictví?

Reformy čínského zdravotnického systému: přehled 10 let pokroku

Klikněte sem a přečtěte si kompletní kolekci

1. Qingyue Meng, profesor 1,
2. Anne Millsová, profesorka 2,
3. Longde Wang, profesor 3,
4. Qide Han, profesor 4

1. 1 Čínské centrum pro studium rozvoje zdraví Pekingské univerzity, Peking, Čína
2. 2 London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londýn, Velká Británie
3. 3 Čínská asociace preventivního lékařství, Peking, Čína
4. 4 Centrum zdravotní vědy Pekingské univerzity, Peking, Čína

1. Korespondence s: Q Meng qmengbjmu.edu.cn

Qingyue Meng a kolegové posoudit, čeho dosáhla reforma čínského zdravotnického systému a co je třeba udělat v příštím desetiletí

Čínská ústřední vláda zahájila první kolo reformy zdravotnického systému v roce 1996. Účinnost reformy byla po několika letech provádění zpochybněna z mnoha důvodů. Za prvé vzrostly stížnosti veřejnosti na přístup ke zdravotní péči a její cenovou dostupnost. Většina lidí v té době neměla žádnou finanční ochranu zdraví a platila za zdravotní péči vysoké kapesné, které tvořily asi 60 % celkových výdajů na zdravotnictví. Velká část populace si nemohla dovolit zdravotní péči, kterou potřebovala.12 Za druhé, vypuknutí těžkého akutního respiračního syndromu v Číně v roce 2003 zdůraznilo význam zdraví pro lidský rozvoj a vláda začala uznávat přínos zdravotního systému celkový sociální a ekonomický rozvoj. Za třetí, přední státní výzkumný ústav zveřejnil v roce 2005 zprávu, která dospěla k závěru, že reforma zdravotnictví z roku 1996 selhala, což vyvolalo další diskuse o reformě.

V reakci na obavy ohledně zdravotního systému začala čínská vláda v roce 2007 plánovat další kolo reformy zdravotního systému a požádala národní a mezinárodní organizace, aby předložily reformní návrhy. Několik ministerstev, koordinovaných Národní komisí pro rozvoj a reformu a Ministerstvem zdravotnictví, spolupracovalo na vytvoření hlavního politického dokumentu pro reformu. V březnu 2009 vydal Ústřední výbor Komunistické strany Číny a Státní rada Názory na prohlubující se reformu zdravotnického systému.3 Cílem reformy bylo do roku 2020 vytvořit spravedlivý a účinný zdravotní systém pro všechny lidi (univerzální zdravotní krytí) posílením poskytování zdravotní péče, zabezpečením zdraví a poskytováním základních léků.

Reforma čínského zdravotnického systému je rozsáhlým dlouhodobým sociálním úsilím, z něhož se lze poučit. Analýza reformy je důležitá pro zvážení možností do budoucna po skončení tohoto kola reforem v roce 2020. V tomto článku hodnotíme úspěchy hlavních reformních politik, identifikujeme oblasti, kterým je třeba věnovat pozornost, a navrhujeme reformní strategie pro příští desetiletí.

Hlavní reformní politiky

Čína má třístupňový systém poskytování zdravotní péče: zdravotnické organizace a poskytovatelé působí na úrovni okresů, měst a vesnic ve venkovských oblastech a na úrovni obcí, okresů a komunit v městských oblastech. Hlavním poskytovatelem zdravotní péče je sektor veřejného zdraví. V roce 2017 bylo 82 % lůžkové péče poskytováno veřejnými nemocnicemi.1 Čína má tři hlavní základní systémy zdravotního pojištění – zdravotní pojištění pro obyvatele venkova a města, které je financováno převážně vládními dotacemi (asi 70 % celkových prostředků), a zdravotní pojištění zaměstnance financované z příspěvků zaměstnavatele a zaměstnance.

Reforma čínského zdravotnického systému v posledním desetiletí zahrnovala pět hlavních oblastí: sociální zabezpečení, základní léky, primární zdravotní péči, základní balíček veřejných zdravotních služeb a veřejné nemocnice. Reformní politiky byly navrženy tak, aby řešily přístup ke zdravotní péči a finanční ochraně. Tabulka 1 uvádí hlavní reformní politiky, jejich pokrok a výzvy.

Shrnutí hlavních reformních politik a jejich pokroku a výzev, 2009-18

• Zobrazit místní nabídku
• Zobrazit inline

Reformy financování se soustředily na rozšíření zdravotní péče a balík dávek systémů sociálního zdravotního pojištění pro obyvatelstvo. Probíhá integrace systémů zdravotního pojištění pro obyvatele měst a venkova. Vzhledem k velkým rozdílům v pojistném na hlavu a zdrojích financování se neplánuje integrace systémů zdravotního pojištění rezidentů a zaměstnanců.

Odstranění přirážky k cenám léků jako zdroje financování pro poskytovatele zdravotní péče je důležitou součástí reformy politiky v oblasti základních léků. Spoléhání nemocnic na tuto cenovou přirážku jako zdroj příjmů vedlo ke značnému nadužívání léků. Dodatečné státní dotace a financování sociálního zdravotního pojištění byly hlavním způsobem, jak kompenzovat odstranění přirážek.

Prioritou reformy bylo posílení kapacity systému primární zdravotní péče – zejména venkovských vesnických klinik, městských zdravotních středisek a městských komunitních zdravotních stanic a center. Vláda provedla velké investice a vydala politiky, aby přilákala a udržela kvalifikované zdravotníky v systému primární zdravotní péče.

Účelem základního balíčku veřejných zdravotních služeb je poskytnout každému definovaný balíček zdravotní péče bez ohledu na příjem, bydliště či jiné charakteristiky. Balíček je financován přídělem vlády na obyvatele především od ústřední vlády v provinciích s nízkými příjmy a od místní vlády (provincie a okresu) v případě provincií s vysokými příjmy. Hodnoty fondu a balíčku jsou každoročně upravovány.

Reforma veřejných nemocnic je důležitá pro vyřešení problému přístupu ke zdravotní péči a finanční ochrany, protože veřejné nemocnice představují více než 60 % celkových výdajů na zdravotnictví.1 Tato reforma je obzvláště obtížná, protože je třeba vyvážit zájmy veřejných nemocnic, které jsou většinou zodpovědní za své vlastní finance a zbytek společnosti.

Za účelem provedení reforem zřídila Státní rada Úřad pro reformu zdravotního systému Státní rady, který má koordinovat příslušná ministerstva za účelem vypracování konkrétní reformní politiky – například reformy plateb v nemocnicích a politik odměňování pracovníků primární zdravotní péče – a ročních pracovních plánů, které vedou k implementaci reformní aktivity ministerstev a provinčních vlád. Každoroční hodnocení výkonu ministerstev na centrální úrovni a provinčních vlád úřadem ovlivňuje povýšení lídrů a přidělování vládních dotací.

Úspěchy

Tabulka 1 uvádí přehled hlavních úspěchů a výzev reformy v pěti prioritních oblastech. Zde zdůrazňujeme změny ve vládních a sociálních výdajích na zdravotnictví a změny v nenaplněných zdravotních potřebách a rozdíly v mateřské a kojenecké úmrtnosti jako zdravotní výstup a výsledek.

Zvýšené veřejné financování zdravotnictví

Zvýšily se finanční příspěvky na zdravotnictví od státu a prostřednictvím systému sociálního zdravotního zabezpečení. Celkové výdaje na zdravotnictví jako podíl na hrubém domácím produktu se mezi lety 2000 a 2008 změnily jen málo (4.57 % v roce 2000 a 4.55 % v roce 2008), ale zvýšily se z 5.03 % v roce 2009 na 6.36 % v roce 2017.1 Trendy celkových výdajů na zdravotnictví od roku 2000 do roku 2017 vykazují rychlejší nárůsty výdajů na zdravotnictví ze strany vlády a systému sociálního zdravotního pojištění než z kapesného (obr. 1). V letech 2000 až 2005 pocházelo více než 50 % celkových výdajů na zdravotnictví z kapesných; od té doby se podíl výdajů na zdravotnictví z kapesného snížil a v roce 28 činil 2017.1 %.10 Vládní výdaje na zdravotnictví se zvýšily o 20–1.14 miliard jenů (2.28–1.29 miliardy GBP; 2.59 – 1.45 miliardy EUR; 2.89 – 2000 miliardy USD) každý rok mezi lety 2006 a 100 a o 150-2009 miliard jenů každý rok mezi lety 2017.1 a 42 Výdaje na zdravotnictví v systému sociálního zdravotního pojištění se v roce 2017.1 rychle zvýšily a tvořily 2010 % celkových výdajů na zdravotnictví.2015 Výdaje na sociální zdravotní pojištění převýšily platby z kapesného v roce XNUMX; a vládní výdaje na zdravotnictví přesáhly v roce XNUMX kapesné platby.

Celkové výdaje na zdravotnictví podle zdroje, 2000–171 (1 JPY=0.11 GBP; 0.13 EUR; 0.14 USD)

Toto je článek s otevřeným přístupem distribuovaný za podmínek licence Creative Commons Attribution License, která umožňuje neomezené použití, distribuci a reprodukci na jakémkoli médiu za předpokladu, že je uveden původní autor a zdroj.

Abstraktní

Čínský zdravotnický systém dosáhl velkých úspěchů v oblasti řízení lékařských služeb a výzev v oblasti veřejného zdraví pro čínský lid. Problém stárnutí populace v čínské společnosti je však stále aktuálnější. Propast mezi poptávkou a nabídkou zdravotní péče se zvětšuje. Čínský zdravotní systém čelí bezprecedentním výzvám. Mezi tyto problémy patří nedostatečný fond zdravotního pojištění, nejednotné politiky proplácení pojištění, špatný systém integrity a nedostatečný dohled nad správou fondu zdravotního pojištění. K řešení těchto problémů stojí za zvážení některá praktická řešení. Měla by být posílena vnitrostátní platforma pro dohled nad zdravotním pojištěním. Kromě toho by měly být vytvořeny černé listiny pro nelegální zdravotnická zařízení a jednotlivce zapojené do škodlivého lékařského narušení. Země by také měla zavést politiky, které by zmenšily rozdíly v regionálních politikách zdravotního pojištění a vyrovnaly úrovně úhrad rezidentů v různých regionech. Big data a umělá inteligence lze využít ke sledování celého procesu čerpání fondu zdravotního pojištění. Vláda musí stanovit příslušné zákony a předpisy, aby optimalizovala systém zdravotního pojištění a zajistila bezpečný a efektivní provoz fondu zdravotního pojištění.

Klíčová slova: základní zdravotní pojištění, veřejné zdraví, zdravotní politika, zdravotní pojištění, globální zdravotnické systémy

Redakční

Dobrý zdravotní systém je nezbytnou součástí štěstí obyvatel v dané zemi [1]. V dnešní době se stávající zdravotnické systémy po celém světě liší v důsledku různých kombinací komponent. Čínský zdravotnický systém získal mezinárodně uznávané úspěchy v řízení lékařských služeb a výzev v oblasti veřejného zdraví pro čínský lid. Jak je však stárnutí populace stále vážnější, stále více starších lidí má vyšší požadavky na veřejnou lékařskou péči. Čínský zdravotní systém čelí bezprecedentním výzvám [2]. V tomto úvodníku navrhujeme některé problémy a řešení pro systém zdravotní péče v Číně.

Úspěchy čínského zdravotnického systému

Čínská vláda zavedla zdravý systém zdravotní péče. Čína je největší rozvojová země na světě a pro vládu je velmi obtížné vytvořit velký a efektivní systém zdravotní péče [2]. S nepřetržitým úsilím po sobě jdoucích vlád bude do konce roku 1,030,935 na čínské pevnině zřízeno celkem 2021 36,570 977,790 zdravotnických zařízení. Existuje 3,275 10,848 nemocnic a 12,649 9,798 klinik primární úrovně. Nemocnice v Číně jsou organizovány podle třístupňového systému, který uznává schopnost nemocnice poskytovat lékařskou péči, poskytovat lékařské vzdělání a provádět lékařský výzkum. Na základě toho jsou nemocnice označovány jako primární, sekundární nebo terciární instituce. Existuje 36,160 34,943 terciárních nemocnic, které jsou obvykle přidruženými nemocnicemi univerzit nebo velkých lékařských středisek v provinciích nebo velkých městech. V okresech a krajích je 3 XNUMX sekundárních nemocnic, což jsou nemocnice střední velikosti. Existuje XNUMX XNUMX primárních nemocnic a XNUMX XNUMX nezařazených nemocnic, což jsou obvykle soukromé nemocnice. Kromě výše uvedených nemocnic různé úrovně existuje také XNUMX XNUMX komunitních zdravotnických středisek v městských oblastech a XNUMX XNUMX městských zdravotnických středisek ve venkovských oblastech [XNUMX]. Tento druh zdravotního střediska je obvykle klinikou pro základní lékařské potřeby komunity a venkovských obyvatel. Každá vesnice má kliniku a každé město nebo městečko má zdravotní středisko, které obsluhují licencovaní lékaři.

V roce 2021 dosáhl počet lůžek ve zdravotnických zařízeních po celé zemi 9.4 milionu, z toho 7.4 milionu v nemocnicích, 1.7 milionu ve zdravotnických střediscích na úrovni měst a 0.3 milionu ve veřejných zdravotnických zařízeních. Kromě toho existuje v celé zemi celkem 67,153 3 lůžek JIP [XNUMX]. V důsledku toho země vybudovala integrovaný systém zdravotní péče vysoké kvality a účinnosti a zlepšila dostupnost a dostupnost lékařských zdrojů.

Čínská vláda také zavedla systém zdravotního pojištění, který pokrývá téměř 96 % populace a přináší prospěch více než 1.36 miliardám lidí. Tento systém zahrnuje základní zdravotní pojištění prováděné vládou a komerční zdravotní pojištění poskytované různými společnostmi. Základní zdravotní pojištění je skvěle hrazený kurz sociálního zabezpečení a shromažďuje finanční prostředky od podniků a jednotlivců. Skládá se z různých pojištění pro pracující městské obyvatele, nepracující městské obyvatele a venkovské obyvatelstvo. Pracující obyvatelé měst platí nejvíce pojistných fondů a mají nejvyšší poměr úhrad, následují nepracující obyvatelé a venkovští obyvatelé [4]. Pokud jde o chudé a zranitelné jedince, existuje zvláštní fond nazvaný městská a venkovská lékařská pomoc pro vážné nemoci, který pokrývá osoby trpící ekonomickými potížemi. Pokud jde o bohaté, mohou si také individuálně zakoupit komerční zdravotní pojištění, aby získali lepší lékařskou službu. V důsledku toho je více než 95 % čínské populace kryto systémem veřejného pojištění [3,4].

Čínský rozpočet na zdravotnictví se postupně zvyšuje. Poměr výdajů na zdravotnictví k HDP v roce 2021 činil 6.5 %. V období od roku 4.3 do roku 5.2 to bylo pouze 2000 % až 2010 %. Celkové národní výdaje na zdravotnictví v roce 2021 budou 1184.9 miliard dolarů. Vládní výdaje na zdravotnictví jsou 324.7 miliardy dolarů, což představuje 27.4 %. Výdaje na sociální zdravotnictví jsou 531.7 miliardy dolarů, což představuje 44.9 %. Osobní zdravotní výdaje dosáhly 328.4 miliardy dolarů, což představuje 27.7 %. Zdravotní výdaje na obyvatele jsou 838.3 dolarů [3].

Na základě politik a rozpočtové podpory od vlády čínský systém zdravotního pojištění účinně snížil osobní finanční zátěž způsobenou léčebnými výdaji. Například čínský systém zdravotního pojištění nabízel všem obyvatelům bezplatné vakcíny proti COVID-19. Do prosince 2021 bylo očkováno proti COVID-1,203 více než 19 3 milionů lidí. Jedná se o největší imunizační program v historii lidstva [XNUMX].

Výzvy, kterým čelí čínský zdravotnický systém

Zásady proplácení zdravotního pojištění se v různých provinciích nebo městech liší podle úrovně ekonomického rozvoje. Platby za zdravotní pojištění od jednotlivců a podniků jsou extrémně nízké a výrazně zaostávají za ekonomickým růstem. A co je horší, kvůli nedostatku dlouhodobé vize některých zaměstnanců si zvyšují svůj měsíční příjem tím, že neplatí poplatky za zdravotní pojištění. Rezervy fondu zdravotního pojištění jsou tedy obecně nedostatečné [5]. Kromě toho systém zdravotního pojištění zavádí jednotné plánování na úrovni okresů ve většině částí Číny. Politika není jednotná a postrádá swapový mechanismus, což má za následek nespravedlnost a konflikty mezi lidmi z různých regionů.

Distribuce lékařských zdrojů v Číně je nerovnoměrná. Kvalitní zdravotnické zdroje jsou soustředěny především ve velkých a středně velkých městech. Severní Čína má nejvíce nerovnoměrné rozložení lékařských zdrojů. Většina ze 100 nejlepších nemocnic v severní Číně je soustředěna v Pekingu. Špičkové nemocnice v západní oblasti jsou soustředěny v Xi’anu, Chengdu a Chongqingu. Přestože je ekonomika v jižní Číně poměrně rozvinutá, lékařské zdroje se soustřeďují hlavně v Changsha, Wuhan a Guangzhou. Počet nemocnic v provincii Hainan je relativně malý [6].

Konstrukce čínského systému integrity není dost dobrá. Ať už jde o pojištěné jednotlivce nebo zdravotníky, kteří poskytují klinické činnosti a služby zdravotního pojištění, Čína postrádá nezbytný dozor nad bezúhonností a disciplinární opatření pro nepoctivost. V posledních dvou desetiletích docházelo často k nestandardním zdravotním příhodám a čerpání prostředků zdravotního pojištění. Někteří pojištěnci například žádají o dávky zdravotního pojištění s falešnými materiály. Někteří další pacienti propuštění záměrně oddalují a podstupují opakovaná vyšetření a ošetření. Kromě toho několik nemocnic spoluprací s pacienty pomáhá pacientům při podávání žádostí o falešné hospitalizační procedury s cílem okrást fondy zdravotního pojištění [7]. Některá zdravotnická zařízení nebo lékaři si navíc vytvářejí falešné lékařské záznamy, opakovaně účtují poplatky a falšují lékařské služby, aby získali zisky z fondů zdravotního pojištění [8].

Nedostatečná je také kapacita čínského informačního systému zdravotního pojištění. V současné době asi 90 % oblastí koordinovaných zdravotním pojištěním v Číně vytvořilo odpovídající platformy pro správu informací o zdravotním pojištění. Zbývajících 10 % oblastí ještě nebylo založeno [9]. Každá provincie má navíc svůj vlastní nezávislý informační kód zdravotního pojištění pro každou lékařskou operaci nebo vyšetření. V důsledku toho neexistuje jednotný celostátní standard a nebylo dosaženo sdílení informací o zdravotním pojištění. Někdy může být stejný projekt proplacen v jedné provincii, ale ne v jiné. Ještě horší je, že většina zaměstnanců zdravotního pojištění nemá lékařské vzdělání. Obvykle nemají jasno o nemoci a souvisejících diagnostických a léčebných položkách. Výsledkem je, že někteří pojištěnci, kteří by měli mít nárok na dávky, nebyli schváleni, což je v procesu léčebných úhrad velmi běžné. To může snadno vést k nevhodnému chování a zvýšit riziko nesprávných plateb [10].

Měla by být posílena vnitrostátní platforma pro dohled nad zdravotním pojištěním. Podle plánů čínské vlády měla být národní informační platforma zdravotního pojištění spuštěna do roku 2020. Vzhledem k pandemii COVID-19 a různým dalším důvodům není tento systém zatím příliš hladký a široce uplatňován. Navíc dohled nad chováním lékařů a nezákonným vynakládáním prostředků zdravotního pojištění není dosud příliš přesný a účinný. Proto za účelem řešení výše uvedených problémů navrhujeme, aby byla co nejdříve přijata některá opatření ke zlepšení.

Zaprvé by měla být pravidelně prováděna kola zdravotního pojištění a kontroly poplatků za zdravotní pojištění, aby se vyloučila jakákoli porušení předpisů o správě zdravotního pojištění, ke kterým může dojít během každodenní lékařské péče a diagnózy.

Za druhé by měl být vytvořen systém černé listiny pro integritu zdravotního pojištění. Jsme zvědaví, proč čínská vláda vždy nebyla ochotna vytvořit černé listiny pro nelegální lékařské instituce a jednotlivce zapojené do škodlivého lékařského narušení [11]. Podle našeho názoru by měla být přísně sankcionována zdravotnická zařízení nebo jednotlivci, kteří se zapojují do nezákonné činnosti.

Kromě toho je nutné zlepšit lékařské znalosti pracovníků zdravotních pojišťoven. Při náboru nových zaměstnanců je třeba vzít v úvahu lékařské vzdělání. Zaměstnanci zdravotního pojištění by měli pravidelně absolvovat školení o základních lékařských znalostech o diagnostických a léčebných položkách.

Dále je v procesu fungování fondů zdravotního pojištění nutné neustále zlepšovat mechanismus dohledu nad informacemi a rozumně využívat moderní informační technologie, big data a umělou inteligenci pro sledování celého procesu čerpání fondu zdravotních pojišťoven, a to z manuálního režimu. přehled celkového pokrytí automatizace systému.

V neposlední řadě by země měla zavést politiky, které by zmenšily rozdíly v regionálních politikách zdravotního pojištění a vyrovnaly úrovně úhrad rezidentů v různých provinciích nebo regionech. Důležitější je, že je zapotřebí další optimalizace vládních dotací a jednotlivých platebních struktur, aby se zvýšila udržitelnost fondů lékařského zabezpečení. Jedná se o hlavní opatření k vyřešení problému nedostatku finančních prostředků na zdravotní pojištění.

Stručně řečeno, čínská vláda vybudovala zdravý a efektivní systém zdravotní péče, který zlepšil dostupnost lékařských zdrojů a do určité míry snížil zdravotní zátěž lidí. Na druhé straně stále existují problémy s kontrolou rizik čínského systému zdravotního pojištění a nedostatkem finančních prostředků na zdravotní pojištění. Proto je nutné stanovit příslušné zákony a předpisy pro optimalizaci systému zdravotního pojištění a zajištění bezpečného a efektivního fungování fondu zdravotního pojištění.

Poznámky

Autoři prohlásili, že neexistují žádné konkurenční zájmy.

Reference

1. Výzkum dopadu sociálního zdravotního pojištění na štěstí obyvatel a jeho vnitřní mechanismus (článek v čínštině) Lin S. https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMwNDI2Eg9zaGJ6eWoyMDECGFwJHJ Sociální zabezpečení Studie 4; 2018:6–31. [Google Scholar]

2. Cesta ke zdravému stárnutí v Číně: Komise Pekingské univerzity-Lancet. Chen X, Giles J, Yao Y a kol. Lanceta. 2022; 400:1967-2006. [bezplatný článek PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Statistický věstník vývoje zdraví Číny v roce 2021 (článek v čínštině) Národní zdravotní komise Čínské lidové republiky. https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMwNDI2EhN6Z3N5eGN5c3p6MjAyMjA5MDAxGgg5M3l5MmExZg%3D%3D Chinese Doctor Journal of 2022; 29:1–11. [Google Scholar]

4. Snížení lékařské ekonomické zátěže zdravotního pojištění v Číně: úspěchy a výzvy. Dou G, Wang Q, Ying X. Biosci Trends. 2018; 12:215-219. [PubMed] [Google Scholar]

5. 10 let reformy zdravotní péče v Číně: pokrok a mezery ve všeobecném zdravotním pokrytí. Yip W, Fu H, Chen AT, a kol. Lanceta. 2019; 394:1192-1204. [PubMed] [Google Scholar]